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米国の商業保険会社は同じ病院手続きに対してメディケアの254%を支払う

45日前原文(github.com)

概要

  • 米国の医療費は一人当たり約**$14,570**、日本は約**$5,790**でOECD最高寿命
  • 年間約**$3兆**のギャップの原因を一つずつ特定・定量化
  • 各イシューごとに無駄遣いを連邦データで算出し、具体的な政策提案を提示
  • すべてのコードはオープンソース、再現可能な分析
  • 現時点で約$986億の節約を特定

米国医療費の無駄発見プロジェクト

  • 米国の医療費はOECD諸国の中で突出して高額、一人当たり$14,570
  • 日本は**$5,790で最長寿、医療費とのギャップは年間約$3兆**
  • このプロジェクトは、各課題ごとに無駄の根拠・金額・政策修正案を示す
  • すべての分析は連邦政府データに基づき、誰でも再現可能なオープンソース
  • 現在までに3つの主要課題で約**$986億**の節約を特定

イシュー一覧と節約額

  • #1 OTC薬の過剰支出：$6億/年
    • Medicare Part Dが店頭薬を処方薬価格で購入
    • ステップセラピー導入で**$6億/年**の無駄削減
    • データ：CMS Part D 2023
  • #2 同じ薬、異なる価格：$250億/年
    • 同一薬で米国は他国の7-581倍支払い
    • 国際参照価格導入で**$250億/年**削減可能
    • データ：CMS Part D, NHS Tariff, RAND
  • #3 254%問題：$730億/年
    • 民間保険がMedicareの**254%**で病院手術費を支払い
    • 支払い上限を200%に制限で$730億/年削減
    • データ：CMS HCRIS, RAND

分析手法と再現性

  • すべての計算・分析は公開スクリプトで再現可能
  • データソースはCMSコストレポート、Part D請求データ、OECD統計、RAND調査など
  • 節約額は保守的に見積もり、重複や割引・手数料は除外
  • 各イシューの詳細分析・コード・チャートも公開

今後の予定

  • 次回イシューはPharmacy Benefit Manager（PBM）による不透明な中間マージン問題を分析予定
  • PBMは米国処方箋の80%を処理し、スプレッドプライシングやリベート不透明性で数十億ドルの無駄発生

各イシューの詳細

イシュー#1 — MedicareのOTC薬問題

  • Medicare Part DがOTC薬を高額な処方薬価格で購入
  • ステップセラピー（OTC相当薬優先使用）導入で**$6億/年**削減
  • データ：CMS Part D 2023、JAMA OTC研究、MedPAC報告
  • OTC価格は主要薬局の小売価格を採用
  • 30単位/請求で近似、詳細はVALIDATION_REPORT.md参照

イシュー#2 — 同じ薬、異なる価格

  • Medicareが同一ブランド薬で他国の7～25倍支払い
  • 国際参照価格（独仏日英豪の価格を基準）導入で**$250億/年**削減
  • データ：CMS Part D、NHS Drug Tariff、RAND RRA788-3、Peterson-KFF
  • Medicare価格はリベート前、トップブランド薬は49%リベート調整
  • NHS価格は特許切れ後のジェネリック価格
  • OECD11カ国平均を基準値に採用

イシュー#3 — 254%問題

  • 民間保険がMedicareの2.54倍で病院手術費用を支払い
  • 商業保険の支払い上限をMedicareの200%に設定で$730億/年削減
  • データ：CMS HCRIS、RAND Round 5.1、IFHP、Peterson-KFF、NASHP Montana
  • 節約計算式：$5280億×65%×21.3%（254→200%）=$730億
  • 非営利病院の中央値マークアップ：3.96倍、37%の病院が3倍以上請求
  • Montanaや自己保険組織で既に実施中、重複無し

プロジェクトの特徴

  • すべての分析は一次情報に基づき、数値と根拠を明示
  • 再現可能性を重視、クリーンクローンから実行可能
  • 注意点・制限事項も明記
  • 開発者：Andrew Rexroad
  • 問い合わせ先：vonrexroad@gmail.com

Hackerたちの意見

作者です。254%という数字はRAND Round 5.1から来ています。CMS HCRISのコストレポート（FY2023、3,193の病院）を使って、所有形態ごとのコスト対チャージ比率を計算するためのPythonパイプラインを作りました。驚くべき発見は、非営利病院の中央値のマークアップが実際のコストの3.96倍だということです。すべてのスクリプトはリポジトリにあります。方法論について話すのは大歓迎です。
└
この分析をしてくれてありがとう！見つけた問題をより良く表現するために、いくつかのチャートを追加することを提案するよ！
課題は、全体のシステムがただの混乱だってこと。メディケアはおそらく支払いが少なすぎるし、商業保険会社は山のような赤いテープと官僚主義を形成していて、支払いが多すぎるとも言えるけど、個々の請求書（EOB）はほとんど論理的に検証できない。医療提供者は、実際に価格を適当に決めて交渉しようとするけど、膨れ上がった管理構造が全体のコストを押し上げている。今の医療システムの状態は、玉ねぎの皮を剥こうとする人には全く意味がない。
ここでナンセンスを言ってる人がたくさんいる。商業保険会社がもっと支払う実際の理由は、それが利益を増やす唯一の方法だから。オバマケアのおかげで、集めたお金の80%を使わなきゃいけないから、保険会社は20%だけを保持できる。だから保険会社はもっとお金を使って、高い保険料を集めるんだ。これが彼らがもっとお金を稼ぐ方法。何人かの医者の友達もこれを教えてくれた。
└
これらの制限は、大手保険会社が管理する自己資金プログラム（ほとんどの大企業のプラン）や、2年未満のプランには適用されない（これを利用してプランを頻繁に切り替えることを防ぐ措置があるかどうかは知らないけど）。
└
実は今、コスタリカにいるんだ。どの先進国もそうだけど、ここはプライベート保険なしで、より良くて安いユニバーサルヘルスケアを実現してる。プライベート保険に入っても、アメリカよりずっと安い。最近、ここに来て3万ドルの歯科治療を節約したって人と話したよ。問題はACAじゃなくて、アメリカの医療システムが逆さまになってること。ここでアメリカのエクスパットのミートアップに参加したけど、半分の人がCAJA（医療システム）に加入するためにここに居住権を取得したって言ってた。
└
確かに、単独ではそうかもしれない。でも、保険会社は医療システムの中で唯一、そこそこ競争がある部分を運営してる。結局、雇用主が大部分を支払っていて、彼らはプロの交渉者だから、保険プランに価格圧力をかけることができる。0ドルの20%は0ドルだからね。だから、インセンティブは薄いけど、コストを抑えるために唯一インセンティブがあるのはこの部分だけ。保険提供者も、実際にはフルフレイトの20%で運営してるわけじゃないから、少なくとも今のところはコストをある程度コントロールするインセンティブがある。節約した1ドルは利益に加わるからね。そうじゃなきゃ、請求を拒否することで知られることはない。この話には、自己資金保険プランのような重要な複雑さがたくさんあるのを無視してるけど。そこで保険会社は単にプランの管理者で、どちらにしても同じように支払われる。これは真実の源があるトロープだけど、実際の現実は満足のいく答えとはほど遠い。だけど、これは素晴らしいサウンドバイトになるし、さらなる考察を封じ込めるのには役立つ。厄介な真実は、簡単な解決策はなくて、すべての混乱の原因となる悪者はいないってこと。
└
それよりもう少し複雑だよ。まず、アフォーダブルケア法の下で規制されている大規模な健康プランのほとんどは、実際には85%の最低医療損失比率に従っている。一部の大手の支払者は、同じ親会社内で従業員として自社の提供者を持っているため、内部価格契約でお金を移動させて、ケア提供側でより大きな利益を得ることができる。でも同時に、ビジネスはまだ雇用主や保険を購入する消費者にとってかなり競争的で、価格に敏感なんだ。雇用主は大幅なコスト削減のためにキャリアを切り替えるから、価格（とキャリアの利益）をある程度抑えることができる。ほとんどの大企業（や労働組合）は今や自己資金型だから、保険会社は実際にはあまりリスクを負っていない。彼らは単に提供者ネットワークを設定して、請求を処理するだけ。ほとんどの医者は医療ファイナンスや医療経済の広範な問題についてほとんど無知だから、友達から聞いたことは鵜呑みにしない方がいいよ。（公平に言えば、彼らが専門家であることを期待するべきではないけどね。）
└
ほとんどの保険は雇用主が資金を出していて、もし保険会社に損をさせられてると感じたら、保険会社を変えるんだよね。 > 「保険会社は、より高い保険料を集めるために、より多くのお金を使う。」この部分はまだ真実だよ。保険会社は、もっと医療を利用してほしいから、喜んでカイロプラクターや鍼灸師、ニキビ治療、シャネルのギフトバッグ代を払ってくれる。患者はその恩恵に満足してるし、雇用主も税制上のメリットで従業員の定着率が上がって嬉しい。保険会社も利益が出て満足。でも、これで健康が改善されることはあまりないけどね。
└
これは軍のコストプラス契約と同じ問題だね。理論的には、利益を上限設定することで利益追求を減らすことが目的なんだけど、実際には、もし戦闘機の建設コストの6%に固定されてたら、その戦闘機をできるだけ高く作るインセンティブが生まれる。コストプラス制度の下で利益を最大化する方法は、コストを最大化することなんだ。
└
これが全てじゃないよ。保険会社が実質的に提供者を所有して、提供者に支払うことで、医療損失比率を回避する「合法的な」自己取引がたくさん行われてるんだ。もっと詳しくはここを見てね: https://healthcareuncovered.substack.com/p/self-dealing-ille...
└
アメリカの政府調達には、メディケアの例を含めて、他にも構造的な問題がいろいろあるよね。アメリカ政府と取引するコストは、民間企業と比べても高いし、規模の経済を考慮してもそうなんだ。政府は最低価格での支払いを求めるから、政府と取引する場合の単位経済は、民間企業と比べて悪くなることが多い。計算が合わないことが多いけど、法律はそんなこと気にしないし。政府調達に関する不可解で奇妙な価格設定は、業者が顧客全体の単位経済を間接的に調整するための構造的なトリックなんだよね。政府以外の人たちは、その複雑なシステムの collateral damage になってる。理想を言えば、アメリカ政府が大きいからってだけで最低価格を求めるのはやめて、実際のオーバーヘッドコストを反映させるべきだと思う。
└
それが価格が上がり続ける理由じゃないよ。価格が急上昇したら、彼らのポケットを太らせるためにそうするわけにはいかない。もしそうしたら、政府の規制当局が保険料の引き上げを阻止するし、一般の人たちは安い競合に乗り換えるし、現金で保険料を払ってる大企業は医療費を抑えられないって理由で彼らをクビにするよ。
└
管理されたリスクプールは利益を追求すべきじゃない。
これいいね。提案された解決策とともに主要な問題をまとめた表があれば、無駄が解決不可能なものじゃないってことを強調できると思う。ただ、医療業界による連邦ロビー活動は2024年に750百万ドルだったし、これがまず解決すべきブロッカーなんだよね。
└
アメリカの医療費の違いの主な原因についてはあまり議論しないよね。アメリカの医者は他の国よりもずっと高い給料をもらってる。これを解決するための信頼できる提案は見たことがないな。給料の違いのほとんどは、いくつかの専門分野で意図的に作られた医者の不足に起因してる。医学校の枠が足りない（子どもたちの友達の中には受からなかったという恐ろしい話もあるし）、外国で訓練を受けた医者がアメリカで働けるレジデンシーも不足してる。最近の記憶にある唯一の変化は、いくつかのプライマリケア医のサービスをナースプラクティショナーに置き換えたことだね。
メディケアの価格は運営するには低すぎるんだ。一般的には、手続きの変動コストの最低限かそれ以下を考慮してるけど、同じ手続きを提供するための固定コストを大幅に過小評価してる。だから、そのコストは商業保険者に押し付けられることが多いんだ。商業保険者だけがそのコストを負担できるからね。無駄や役員報酬についての議論はたくさんあるけど、私が医療のCFOだったときは、財務が分かれていて、個々の病院のパフォーマンスが見えたし、役員や企業のことは別だった。それでも、商業患者の割合が低い病院では基本的な設備投資を維持するのが難しい問題だったよ。
└
メディケイドのことを考えてるんじゃない？メディケアは一般的に返金がかなり良かったよ。妻がメディケイドの患者を治療してた時、彼女は使った医療用品のコストでしばしば赤字になってたし、家賃やスタッフの給料なんて全然考えられないくらいだった。メディケイドの患者を診るほとんどの医者は、基本的にボランティアみたいなもんだよ。一部はスケールメリットを利用してシステムをうまく利用する方法を見つけたけど、まともなケアの基準を維持するのはほぼ不可能だよ。でも、メディケアは商業保険会社と同じくらいの返金だった。
> 「アメリカは一人当たり約14,570ドルを医療に使ってる。日本は約5,790ドルで、OECDで最も長寿だ。」その差は年間約3兆ドルだね。寿命の違いは複数の要因に影響されるし、医療よりも食事やライフスタイルに関係があるかもしれない。日本はイギリス、フランス、ドイツよりも一人当たりの支出が少ないし、アメリカはそれらの国よりもずっと多く使ってるから、アメリカの医療システムはコストパフォーマンスが悪い。
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ドイツではアメリカからたくさんのバカなことを真似したから（入院の請求システムも含めて）、私たちのシステムがコストパフォーマンスが悪いのも驚くことじゃないよ。PS: ここでの結果は、アメリカの裕福な人たちよりも悪くないから、そう主張するバカがいることを知ってるよ。 https://jamanetwork.com/journals/jamainternalmedicine/fullar...
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アメリカの一人当たりGDPは約9万ドルで、日本は約3万5千ドルだよ。言い換えれば、両国で股関節置換手術の費用は、ほぼ一人当たりGDPの1/8に相当するんだ。
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日本とアメリカの交通、教育、その他のサービスを比べても、同じ傾向が見られると思うよ。アメリカは一人当たりの支出が多いのに、得られるものは少ないんだ。
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日本には「メタボ法」（いわゆる肥満税）もあるけど、アメリカ人はそれを受け入れると思う？
メリーランド州ではそうじゃないよ。 https://en.wikipedia.org/wiki/Maryland_hospital_payment_syst...
1965年にメディケアとメディケイドが施行される前の医療提供の仕方を覚えている人いる？あれはあまり良くなかったよ。当時は全てが私的な支払いと慈善事業だったから、価格は低かったんだ。なんで多くの病院が聖人の名前を冠しているか分かる？教会が医療運営に大きな貢献をしてたんだ。でも、政府が1965年に関わってから、MBAたちが目を輝かせ始めた。今は政府スタイルの調達に基づいたシステムができてしまって、これを維持するのは無理があるよ。人口が高齢化して、給料も横ばいのままだと、厳しい選択を迫られることになるね。
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それとも、他の先進国のようにユニバーサルヘルスケアを導入して、もっと少ない費用で健康な国を作るっていうのはどう？
└
1965年って61年前だよ。君自身が1965年以前の医療制度で大きな経験をしたって言ってるの？
ちょっと過激な意見だけど、健康保険会社は思われているほど問題じゃないよ。彼らもあなたと同じように低価格から利益を得るチームの一員なんだ。彼らもお金を稼いでないし、そんなに自信があるなら株を買ってみて、どうなるか見てみればいい。医療提供者には大きな責任がある。彼らは高い給料のためだけに働いている情熱のない人たちで、職を維持するために地元の最低賃金を求めるだけなんだ。
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彼らは存在するためだけに、無駄な仕事を増やしてるよね。
└
これは滑稽なくらい無知な意見だね。看護師に話を聞いて、彼らの一週間がどうだったか聞いてみて。それから保険会社の人にも話を聞いて、彼らがどれくらい稼いでるか聞いてみて。
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HNでは、相対的にアンダードッグな株を買うことを勧めてるよね。成長の余地があるから。
いや、そうじゃないよ。メディケアは主要なグループの中では比較的良い支払い者だよ。ソース：20年以上医療クリニックを経営してたし、医療費を処理する会社でエンジニアとして働いてた。